Kompetenz für ADHS und Komorbiditäten

Das AD(H)S vom Unaufmerksamen Typ

 aber ohne Hyperaktivität

Das Erscheinungsbild dieser ADS-Form ohne Hyperaktivität ist noch immer viel zu wenig bekannt. Dabei leiden gerade diese Kinder besonders stark unter ihrer Problematik.

Wann sollte man an das Vorhandensein dieser AD(H)S- Variante denken?

Wichtig dabei ist zu erfragen, ob es in der Familie und bei Verwand- ten ersten Grades weitere AD(H)S- Betroffene gibt. Sehr häufig sind Geschwister betroffen, wobei eines hyperaktiv, das andere hypoaktiv sein kann.

Das unaufmerksame und hypoaktive Kind ist eher ruhig und ver- träumt. Es kann dem Unterricht nicht schnell genug folgen und sitzt stundenlang an seinen Hausaufgaben. Trotz guter oder sehr guter Intelligenz erreicht das Kind manchmal das Klassenziel nicht.

Spätestens in der dritten oder vierten Klasse, wenn sich Probleme in der Rechtschreibung oder bei den mathematischen Textaufgaben zeigen, als Folge seiner Beeinträchtigung der Konzentration, seiner oberflächlichen Wahrnehmung mit erhöhter Ablenkbarkeit, neigt dieses Kind zu Schlafstörungen, Schulangst, Versagensängsten und Selbstwertproblematik. Es kommt mit dem Tempo in der Schule nicht zurecht und resigniert bald. Sein Denken ist etwas langsamer und unter Stress umstellungserschwert. Häufig klagt es vor der Schule über Bauch- oder Kopfschmerzen. Manchmal beginnt das Kind wieder einzunässen. Oft wird die Ursache dieser Beschwerden lange nicht erkannt oder gar nicht erst nach ihr gesucht. „Es verwächst sich“, eine häufige Erklärung. An ein ADS wird selten gedacht, weil die motorische Unruhe dieser Kinder viel diskreter ist. Bei ihnen dominieren nicht Verhaltensauffälligkeiten, sondern im Vordergrund stehen Probleme beim Lernen und Schwierigkeiten, sich sozial angepasst zu behaupten.

Diese Kinder sind sehr therapiemotiviert, denn sie leiden sehr und klagen darüber, dass sie das Gelernte schnell wieder vergessen, dass sie zu langsam sind und sich nicht verstanden fühlen.

Zusammenfassung der wichtigsten Symptome vom AD(H)S vom Unaufmerksamen Typ

Wodurch fällt so ein Kind auf?

1.   Es ist unkonzentriert

2.   Es hat Auffälligkeiten in der Feinmotorik

3.   Verschiedene Bereiche seiner Informationsverarbeitung können

      beeinträchtigt sein

4.   Es ist leicht ablenkbar

5.   In der Gruppe wirkt es abwesend, in sich gekehrt und verträumt

6.   Es hört gut, aber nimmt trotzdem nicht alles wahr

7.   Es denkt langsamer und reagiert manchmal zu spät

8.   Es vergisst viel und kann sich schwer entscheiden

9.   Es ist leicht gekränkt, affektlabil und weint gleich

10.  Es kann sich nicht gut verteidigen, reagiert dann eher mit  

       Rückzug

11. Es fühlt sich schnell ungeliebt und missverstanden

12. Es macht stundenlang Hausaufgaben, arbeitet im Unterricht zu

      langsam

13. Es zeigt oft Ängste und Schuldgefühle

14. Es will nicht auffallen und lächelt seine Unsicherheit weg

Bei der Diagnostik ist diese Form des AD(H)S von anderen Krankheitsbildern mit teilweise etwas ähnlicher Symptomatik abzugrenzen, wie:

-     Die intellektuelle Minderbegabung

-     Die Folgen einer Schädigungen in derSchwangerschaft durch  

      Sauerstoffmangel unter der Geburt

-     Durch andere chromosomal bedingte genetische Störungen, wie

      z. B. das Fragile X-Syndrom

-     Als Folge verwöhnender Erziehung mit wenig Anstrengungs-

      bereitschaft und erlernter Hilflosigkeit

-     Bei Funktionsstörungen der Schilddrüse (Unterfunktion)

-     Depressive Erkrankungen

-     Schwere posttraumatische Störungen  

-     Zustand nach schweren Gehirninfektionen

-     Epilepsiebedingte Anfallsformen (Absencen)

-     Trennungsproblematik mit schweren familiären Konflikten

Die Diagnostik des ADS ohne Hyperaktivität:

Sie setzt neurologische, entwicklungspsychologische und psychiat-rische Kenntnisse voraus. Hinweisend sind immer multiple Störungen in der Informationsverarbeitung, in der Konzentration und Daueraufmerksamkeit, in der emotionalen Steuerung und einer Differenz zwischen dem insgesamt ermittelten Leistungspotential und den erbrachten Schulleistungen. Im Intelligenztest besteht beim unbehandelten ADS meist eine deutliche Differenz zwischen Verbal- und Handlungsteil.

Eine ausführliche Anamnese ergibt fast immer Hinweise auf eine familiäre Häufung von AD(H)S und seinen typischen Begleit- und Folgeerscheinungen. Sehr oft sind Verzögerungen in der sprach-lichen Entwicklung vorhanden, danach folgenAuffälligkeiten im Kindergarten, wie Rückzugs- und Regressionstendenzen, ferner sind diskrete Schwierigkeiten in der Entwicklung der Fein- und Grob- motorik möglich und in der Wahrnehmung. Dazu kommen belas-tungsabhängig Schwierigkeiten bei der emotionalen Steuerung, der Daueraufmerksamkeit und der Merkfähigkeit.

Sehr kluge Kinder können durch ihre gute Intelligenz mögliche Defizite lange kompensieren. Dabei ist immer entscheidend, wie stark das Kind betroffen ist und wie groß seine Belastung von Seiten des sozialen Umfeldes ist.

Wegen der großen Bedeutung der Frühdiagnose möchte ich die wichtigsten Symptome eines hypoaktiven Kindes im Kinder-gartenalter ausführlicher hervorheben, die je nach Schwere des Betroffenseins mehr oder weniger häufig vorhanden sind:

Es ist ruhig und brav, manchmal ängstlich und sehr anhänglich.

Es ist sehr empfindlich, weint leicht und zieht sich schnell zurück.

Seine Sprache kann undeutlich sein, zu leise mit Stammeln oder Schwierigkeiten bei der Aussprache einiger Konsonanten. Bei Unsicherheit kann es wieder Babysprache benutzen.

Es spielt am liebsten in der Bau- oder Puppenecke allein und hat nur einen festen Freund oder Freundin.

Es kann im Stuhlkreis nicht lange zuhören, beginnt zu träumen und zeigt sich motorisch unruhig mit meist stereotypen Bewegungen.

Seine feinmotorische Geschicklichkeit kann beeinträchtigt ein, deshalb malt und bastelt es nicht gern.

Es drückt den Stift viel zu sehr auf und kann den Stift schlecht bremsen.

Es vergisst viel und versteht manches erst gar nicht.

Seine Wahrnehmung ist oberflächlich, es stolpert leicht.

Es hat einen ausgeprägten Gerechtigkeitssinn und ist sehr hilfsbereit und eifrig bei sozialen Diensten.

Es beginnt manchmal tagsüber wieder einzunässen.

Es regt sich schnell auf und verhält sich oft zu Hause ganz anders als im Kindergarten.

Säulen der Diagnostik:

o      Die körperliche Untersuchung

o      Die neurologische Untersuchung mit EEG

o      Entwicklungsdiagnostik mit Suche nach Lernfähigkeits- und

               Teilleistungsstörungen

o      Überprüfen der Psychomotorik und aller Wahrnehmungs-

               bereiche

o      Leistungsdiagnostik mit Entwicklungs- und Intelligenztesten

o      Kinderpsychiatrische Untersuchung

o      Bewusstmachen und Erkennen von Ressourcen

o      Familien- und Schulanamnese

Das manifeste Bild eines AD(H)S ist immer Folge einer neurobiologisch und psychosozial bedingte Beeinträchtigung mit Auswirkung auf die Bereiche:

-        Kognitive Fähigkeiten

-        Motorische Funktionen

-        Steuerung der Gefühle

-        Verhaltensbildung.

Eine beeinträchtigte Informationsverarbeitung ist die Ursache dafür. Durch eine Unterfunktion im Stirnhirnbereich gelangen zu viele Informationen in das Gehirn, weil dessen Aufnahmeschwelle zu niedrig ist. Dadurch bilden die Nervenfasern im Gehirn ein viel zu feines Geflecht von Nervenbahnen, die Ausbildung notwendiger fester und dicker Lernbahnen ist dagegen erschwert. Deshalb können Konzentration und Daueraufmerksamkeit nicht über längere Zeit aufrecht erhalten werden. Auch die schon im Langzeitgedächt- nis gespeicherten Fakten sind dadurch nicht schell und exakt genug abrufbar.

Die Therapie umfasst nicht nur die Behandlung des Kindes, sondern auch die Anleitung der Mutter als Coach. Das Therapieziel ist, den betroffenen Kindern ihre Fähigkeiten aufzuzeigen und ihnen zu ermöglichen, dass sie uneingeschränkt über diese verfügen können. Dazu wird nach eingehender Diagnostik mit den Kindern und deren Eltern ein individuelles Therapieprogramm entworfen, deren Grund-  lage ist multimodal angelegt mit einer individuellen, systematisch organisierten Vorgehensweise, die das Verhalten, die emotionale Steuerung, die Wahrnehmungsverarbeitung, die Reaktionen, die Aufmerksamkeit, die sozialen Kontakte, die Leistungsmotivation und  die Eigenheiten des Kindes umfasst. Zu deren Bestandteil auch, wenn erforderlich, eine Medikamentengabe gehört. Ziel dieser Behandlung muss sein, dass das Kind die ihm gegebenen Fähig-keiten entfalten, ein positives Selbstwertgefühl und ein dem Alter entsprechendes Sozialverhalten entwickeln kann.

Diese Therapie erfolgt immer individuell Problem basierend und symptomorientiert mit folgenden Schwerpunkten:

-     Beratung und Aufklärung der Eltern und des Kindes über das  

     AD(H)S mit seinen speziellen Vor- und Nachteilen

-     Strukturierung und Konsequenz in der Erziehung

-     Verhaltenstherapeutische Begleitung

-     Lerntherapie mit dem Ziel der Ausbildung von Gedächtnis-

      bahnen, um im Lernprozess eine Automatisierung zu erreichen

-     Körperliches Training von Koordination und Schnelligkeit

-     Gezieltes Beseitigen der Defizite durch wiederholtes Üben

-     Aufbau einer sozialen Kompetenz

-     Gabe von Psychostimulanzien, wenn erforderlich, zur Beseiti-  

      gung der Unterfunktion verschiedener Gehirnbereicheund des Botenstoffmangels

-     Verbesserung der Selbstwertgefühls

Die hypoaktiven Kinder kommen erfahrungsgemäß meist sehr spät in ärztliche Behandlung, wobei sie oft einen langen Leidensweg hinter sich haben. Nicht selten stand die Aufnahme in eine Sonder-schule kurz bevor, trotz guter Intelligenz. Viele Therapien mussten sie oft über sich ergehen lassen, ohne dass sie den gewünschten oder auch versprochenen Erfolg brachten.

Wegen ihres langsamen Arbeitstempos und ihrer schlechten Konzentration können diese Kinder der Schulstunde nicht lange folgen. Sie gleiten ab in eine Phantasiewelt, was um sie herum passiert, bekommen sie wenig mit. So werden Entwicklungsphasen nicht ausreichend genutzt, Defizite im Lern- und Leistungsverhalten entstehen und nehmen im Laufe der Zeit immer mehr zu.

Die Betroffenen bleiben auch in ihrer sozialen Reife zurück. Im Laufe der Zeit kommt es zum sozialen Reiferückstand mit folgender Symptomatik:

-     Es fehlt ihnen an Mut, eigene Forderungen zu stellen.

-     Sie haben Probleme, sich in der Gemeinschaft zu behaupten

-     Soziale Kontakte zu knüpfen und sie aufrecht zu halten, fällt

      ihnen schwer

-     Sie haben Angst, Fehler zu machen und kritisiert zu werden

-     Sie können nicht nein sagen und sich von anderen abgrenzen

-     Um von anderen anerkannt zu werden, machen sie, was von

      ihnen verlangt wird

-     Sie wagen nicht zu widersprechen, auch wenn es berechtigt wäre

-     Statt sich zu verteidigen, lächeln sie, um ihre innere Unsicherheit      zu verbergen oder weinen, als Reaktion auf die eigene  

      Hilflosigkeit

-     Sie leiden sehr, aber versuchen es zu verbergen, weil sie sich  

      selbst für ihr Anderssein die Schuld geben

Es sind also nicht nur Mädchen, sondern auch Jungen von diesem AD(H)S ohne Hyperaktivität betroffen. Bei diesen Kindern dominieren nicht so sehr Verhaltensauffälligkeiten, sondern ein langsames Arbeitstempo und zu große Empfindlichkeit, was negativen emotionalen Stress erzeugt. An erster Stelle stehen deshalb Beeinträchtigungen bei der Fähigkeit zum Lernen, besonders wenn noch eine AD(H)S-bedingte Rechtschreib- oder Rechenschwäche hinzu kommen. Erfolgloses Üben mit ständig sich wiederholenden Enttäuschungen, weil alles schlechter als erwartet ausfällt, erzeugt Leidensdruck mit innerer Verunsicherung und Versagensängsten.

Weitere Schwerpunkteder Therapie

Behandlung bedeutet Mitarbeit des Kindes und seiner Eltern, dabei Motivation und Ausdauer nicht verlieren, dann sind folgende Therapieziele realisierbar:

-     Verbesserung der schulischen Leistungsfähigkeit durch Steige-  

       rung der Konzentration, des Arbeitstempos, der Daueraufmerk-

       samkeit und des Arbeitsgedächtnisses

-      Die Schrift wird besser, das Geschriebene hat weniger Fehler

-      Frustrationen können besser ertragen und verarbeitet werden

-      Vieles, worum sich das Kind bisher erfolglos bemühte, gelingt  

       ihm jetzt

-      Es beginnt wieder Freude an der Schule und am Lernen zu  

       haben

-      Es erlebt sich erstmalig positiv und spürt die lang ersehnte

       Anerkennung von Lehrern und Mitschülern

Das Problem dabei ist, diese Kinder ständig zu motivieren, denn sonst fallen nach anfänglicher Begeisterung einige Kinder wieder in ihre alten Verhaltensweisen zurück, wenn diese sich nicht ausrei- chend festigen und automatisieren konnten.Voraussetzung dafür sind: sich Ziele setzen, Vorsätze formulieren, Lernaufgaben und gewünschtes Verhalten häufig wiederholen. Nur so können sich dicke Lernbahnen im Gehirn bilden, als Voraussetzung für einen Lernerfolg. Das Stimulanz allein schafft ohne aktive Mitarbeit des betroffenen Kindes oder des Jugendlichen und ohne deren intensives Üben keinen dauerhaften Erfolg. Die Eltern berichten dann:"Das Medikament wirkt nicht mehr". Wichtig ist die Motivation zum Erreichen von selbst gestellten Therapiezielen, um eine wesentliche Verbesserung von Leistung und Verhalten auf Dauer zu erreichen. Zur Anleitung und Unterstützung der Eltern ist deshalb eine verhaltens- und lerntherapeutische orientierte Begleitung erforderlich, damit die Eltern für ihre Kinder die Funktion des Co-Therapeuten oder des Coachs übernehmen können.

Wird zu spät behandelt, kommt es zur sogenannten reaktiven Fehlentwicklung mit der Gefahr von psychischen oder psycho-somatischen Erkrankungen.

Solche AD(H)S-bedingten Begleit- oder Folgestörungen können sein:

-    Psychoreaktive Schmerzzustände (Kopf- oder Bauchschmerzen)

-    Schlafstörungen

-    Einnässen / Einkoten

-    Magen-/Darmbeschwerden

-    Stammeln und Stottern

-    Selbstwertkrisen mit Suiziddrohungen

-    Drogenkonsum

-    Ängste, Zwänge und depressive Verstimmungen

-    Essstörungen: Anorexie, Bulimie, Frustessen mit Übergewicht,  

     Esssucht

Nach diesen Begleit- und Folgeerkrankungen sollte frühzeitig ge- fahndet werden, um sie zu vermeiden oder in die Behandlung mit einzubeziehen.

Die Spirale für die Entstehung einer Fehlentwicklung ist bei AD(H)S-Betroffenen anlagebedingt vorprogrammiert durch die Verknüpfung folgender individuellerSymptome:

Unkonzentriert - vergesslich - vorhandene Wahrnehmungs- und Teilleistungsstörungen - viel zu empfindlich - geringe Frustrations-toleranz - schlechter Arbeitsspeicher - kein Lernen aus Fehlern - keine adäquate verbale Reaktion möglich - sehr nachtragend - leicht kränkbar - Schwarz-Weiß-Denken - ständige Enttäuschungen und Misserfolge - Gefühl des Versagens - innere Verunsicherung mit Selbstwertproblematik - Vermeidungsverhalten -Verhaltensauffällig-keiten - sich nicht verstanden fühlen - falsche Bewertung der Reaktion der Umwelt, die dann immer als gegen sich gerichtet empfunden wird. 

Das alles kann je nach Intensität und Dauer dazu führen, dass mit der Einnahme von legalen und illegalen Drogen eine Art der Selbst-behandlung begonnen wird.

Besonderheiten:

Die Diagnose eines AD(H)S ohne Hyperaktivität kann nicht nach Punkten von auszufüllenden Tabellen gestellt werden, sondern ergibt sich aus der Lebensgeschichte, der Familienanamnese, der Schul-laufbahn, einer gründlichen neurologischen, psychiatrischen und psychologischen Untersuchung, der Beobachtung des Kindes und nach der Schwere seiner Entwicklungsbeeinträchtigung. Nur eine frühzeitige Diagnose erlaubt eine rechtzeitige Behandlung. Diese wiederum verhindert, dass Entwicklungsphasen ungenutzt verlaufen und es zu Defiziten kommt, die nicht wieder oder nur ganz schwer aufgeholt werden können.

Bei ausgeprägter Symptomatik sollte die Diagnose möglichst schon vor der Einschulung gestellt werden, um mit der Behandlung, wenn nötig, schon vor der Einschulung zu beginnen. Das verhindert, dass sich die hypoaktiven Kinder als Schulversager erleben müssen. Meist merkt die Umgebung viel zu spät, wie diese Kinder eigentlich leiden und über wie viele positive Fähifkeiten sie eigentlich verfügen.

Gerade, weil sie ihre meist gute oder auch sehr gute Intelligenz nicht nutzen können, leiden sie.

Die Eltern als Coach:

Zur erfolgreichen Behandlung von AD(H)S-Kindern braucht man informierte, psychisch stabile und zuverlässige Eltern, die als Hilfstherapeuten dienen. Gerade das hypoaktive Kind braucht einen Coach, einen "Trainer" über mehrere Jahre.

Da sich das AD(H)S vererbt, ist nicht selten ein Elternteil selbst betroffen. Leider ist das AD(H)S bei Erwachsenen in Deutschland bisher noch wenig bekannt. Die Praxis zeigt immer wieder, selbst betroffene Eltern sind bei der Behandlung der Kinder mit AD(H)S ein zusätzliches Problem. Manchmal erschweren sie - natürlich ungewollt - die Behandlung. Sie sind selbst unkonzentriert, innerlich und oft auch äußerlich voller Unruhe. Ihr Erziehungsstil ist inkonsequent, ihr Lebensstil oft chaotisch. So können sie den betroffenen Kindern nicht den nötigen Halt geben und Vorbild sein. Ein noch größeres Problem dabei ist, dass es noch zu wenige Ärzte gibt, die diese Erwachsenen nach entsprechender Diagnostik behandeln. Leitlinien dafür sind vorhanden, eine Zulassung entsprechender Medikamente ist erfolgt.

Für interessierte Leser, Therapeuten und Pädagogen, die mehr über diesen AD(H)S-Typ erfahren wollen, habe ich das folgende Buch geschrieben, das 2001 erschienen ist und jetzt in ständig überarbeiteter Form in der 10. Auflage vorliegt:

„ADS. Unkonzentriert, verträumt, zu langsam und viele Fehler im Diktat. Hilfen für das hypoaktive Kind“

ISBN: 978-3-17-021006-9                              September 2020