Kompetenz für ADHS und Komorbiditäten

Das Asperger-Syndrom  

im Spektrum zwischen Autismus und AD(H)S

Hat mein Kind nun Asperger oder AD(H)S?

Eine Frage, die viele Eltern sich und dem behandelnden Arzt immer wieder stellen. Es wurde noch niemals soviel über das Asperger-Syndrom publiziert, gesprochen und referiert. Eltern - und nicht nur diese - bewerten nach Symptomlisten für Asperger das Verhalten ihrer Kinder. Verunsichert von der bisherigen Diagnose AD(H)S fahren sie zu Asperger-Spezialisten und lassen ihr Kind testen und bekommen meist auch die Diagnose: „Ihr Kind hat Asperger, es ist ein Autist.“ Nun stellt sich ihnen und dem aufgesuchten Asperger-Spezialisten die Frage, wie die weitere Behandlung erfolgen soll, insbesondere, wenn es denn kein AD(H)S ist. Soll mein Kind nun weiter Methylphenidat einnehmen, bringt das noch etwas und waren bisherige Diagnose und Therapie falsch? In der folgenden Zeit sind die Eltern dann total verunsichert und suchen weiter. Leider - und das ist das Schlimme - wird dadurch auch das betroffene Kind verunsichert und verliert das Vertrauen zu seiner bisherigen Therapie und seinem Therapeuten. Beides beeinträchtigt den weiteren Therapieerfolg oder verhindert ihn sogar.

Der Asperger-Spezialist, wenn er wirklich einer ist, rät den Eltern zur Weiterführung der bisherigen AD(H)S-Therapie, was wiederum die Eltern nun gänzlich verunsichert. „Mein Kind hat kein AD(H)S, sondern ein Asperger-Syndrom und soll trotzdem so weiter behandelt werden, wie bei einem AD(H)S? Wieso ist das möglich?" Darauf meist ein Achselzucken des Spezialisten und die Bemerkung, Methylphenidat habe sich auch beim Asperger-Syndrom bewährt und es gibt zurzeit nichts Besseres. Verunsicherung und Zweifel an der Therapie bleiben, wichtiges Vertrauen wurde zerstört.

Auch nach meiner Erfahrung hilft beim Asperger-Syndrom eine multimodale AD(H)S-Therapie, die lern- und verhaltenstherapeutisch auf die Besonderheiten der Asperger-Symptomatik abgestimmt ist, noch immer am besten. Jugendliche Asperger-Patienten profitieren zurzeit am meisten von dieser Art der Therapie, wenn sich der Therapeut dabei auf die Kernsymptome der Asperger-Problematik verhaltenstherapeutisch konzentriert.

Jüngere Kinder benötigen Frühdiagnostik. Frühbehandlung zur Reduzierung der sich seit dem ersten Lebensjahr einstellenden Defizite in der sozialen Interaktion, im Verhalten allgemein und im Lernen. Das ist allerdings nicht ohne Einbeziehung der Eltern und ohne deren professionelle Anleitung durch entsprechende Zentren möglich. Dies wiederum erfordert ein intensiveres Suchen nach Auffälligkeiten in der emotionalen und sozialen Entwicklung bei Säuglingen und Kleinkindern. Werden Entwicklungsverzögerungen bemerkt, soll man die Eltern darauf hinweisen und ihnen zeigen, was sie tun können, um die Defizite zum altersgerechten Entwicklungsverlauf bei ihrem Kind so gering wie möglich zu halten. Die Ausbildung besonderer Nervenbahnen für das Erlernen von Sozialverhalten erfordert ein gezieltes tägliches Training in den ersten beiden Lebensjahren, der Prägungsphase für den Aufbau emotionaler Bindungen und angepasstes Sozialverhalten. Diese Gedächtnisbahnen sind wichtig für die weitere Entwicklung eines jeden Kindes, weil es damit sein Verhalten automatisieren und jederzeit schnell abrufbereit machen kann. Eine professionelle Behandlung einmal in der Woche ist hierfür unzureichend. Wird diese Entwicklungsphase nicht ausreichend genutzt, läuft die gesamte weitere Entwicklung je nach Schwere der Beeinträchtigung verändert ab. Diese frühe Störung der neuronalen Vernetzung beim Asperger-Syndrom und seine Bedeutung für die gesamte weitere Entwicklung verpflichten uns, intensiv nach seinen möglichen Ursachen zu suchen, um zeitiger mit der Behandlung beginnen zu können.

Das Asperger-Syndrom beeinträchtigt die kindliche Entwicklung von Geburt an. Wenn seine Symptome vom sozialen Umfeld bemerkt werden, konnten schon wichtige Entwicklungsabschnitte bei der Prägung des Sozialverhaltens vom betroffenen Kind in den ersten Lebensjahren nicht effektiv genug genutzt werden. Das Asperger-Syndrom wird heute als eine Autismusspektrums Störung bezeichnet.

Bisher galt: „ Asperger Syndrom und AD(H)S schließen sich gegenseitig aus und das Asperger-Syndrom sei nicht vor dem 3. Lebensjahr zu diagnostizieren“ - ein fataler Irrtum. Genau wie auch anfangs behauptet wurde, dass AD(H)S nicht vor dem 6. Lebensjahr zu diagnostizieren sei. Bei beiden Störungen kommt es immer auf den Schweregrad des Bertoffenseins und auf die Erfahrung des Diagnostikers an.

Beim Asperger-Syndrom liegt die Beeinträchtigung der Informationsverarbeitung viel früher, nämlich im ersten und zweiten Lebensjahr. Während dieser Zeit werden im Gehirn durch die Entwicklung spezieller Nervenbahnen wesentliche Grundlagen für das spätere Sozialverhalten geschaffen. Deshalb ist eine Frühtherapie sehr wichtig, die aber das Erkennen der ersten Auffälligkeiten von Seiten der Eltern und des Kinderarztes voraussetzt.

Wichtige Asperger -Frühsymptome sind:

•        Als Säugling pflegeleicht oder Schreikind

•        Gleichgültig gegenüber seiner Umgebung

•        Kein soziales Lächeln, kein „Lustschrei“, kein Entgegenstrecken der Arme

•        Kein Nachahmen von Aktivitäten: wie „Ei, ei“ oder „Winke, winke!“

•        Abwehrreaktion beim Hochnehmen

•        Kein Signalcharakter beim Weinen

•        Kein Erkennen bekannter Gesichter

•        Beim Hochnehmen steif oder schlaff ohne Anlehnen des Kopfes

•        Kein Interesse an Spielzeug und Umgebung

•        Kein Reagieren auf altersentsprechende Ansprache

•        Stereotypien, wie schaukeln, schaben, drehen der Hände

•        Monotones Lallen, kein„Da-Da-ismus“

•        Kein Zurücklächeln

•        Kein „Teilen“ von emotional positiv besetzten Dingen

Schon 1993 gab der Bundesverband „Hilfen für das autistische Kind“ zwei Broschüren heraus zur Frühdiagnostik und schulischer Förderung. In diesen Broschüren wird eine multifaktorielle Ursache für Autismus genannt, die immer mit einer Störung in der Wahrnehmungsverarbeitung einhergeht. Wörtlich aus dieser Broschüre zur Ursache zitiert heißt es:

„Autismus bedeutet, das Kind nimmt mit intakten Sinnesorganen die zahlreichen Reize aus der Umwelt zwar auf, kann sie aber nicht richtig einordnen und miteinander koordinieren. Die Reize, die auf den einzelnen Sinnesmodalitäten ankommen, werden nicht zu verständlichen Bedeutungsträgern und geben dem Kind somit keine Möglichkeit, sein Erleben und Verhalten zu organisieren und auf die Außenwelt einzustellen. Diese Störung der Wahrnehmungsverarbeitung bedeutet, dass das autistische Kind das Verhalten seiner Mitmenschen schwer versteht und sich auch der Umwelt gegenüber schwer verständlich machen kann, weil ihm wirksame Kommunikationsstrategien, die aus vielen einzelnen Verhaltensweisen bestehen, völlig fehlen.

Eine Folge dieser Schwierigkeiten bei der Reizverarbeitung ist der Rückzug auf stereotype Verhaltensweisen, die das Kind in seiner Entwicklung allein nicht weiterbringen, weil sie immer nach dem gleichen Schema ablaufen und nur selten durch neue Erfahrungen ergänzt werden.“

Eine sehr gute Beobachtung und Beschreibung der Problematik, die meiner Meinung nach den Kern des Asperger-Syndroms trifft, aber von den Wissenschaftlern damals (1991/1992) nicht weiter beachtet wurde. Erst die neurobiologischen Erkenntnisse der letzten Jahre mit den Möglichkeiten, sie bildtechnisch darzustellen, ermöglichen der psychiatrischen Forschung, viele Krankheiten und ihre neurobiologische Ursache besser zu verstehen. Man kann sogar sagen, durch die Beschäftigung der Wissenschaft mit dem AD(H)S hielt die Neurobiologie Einzug vor allem in die Kinder- und Jugendpsychiatrie. Davon wird auch die Erforschung des Asperger-Syndroms profitieren und seine bisherige Diagnostik und Therapie positiv für die Betroffenen verändern.

So könnten z. B. stereotype Bewegungen beim Asperger-Syndrom genau wie beim AD(H)S eine Selbstmaßnahme der Betroffenen sein, um ihre ständig gespürte innere Unruhe abzureagieren, ihr Gehirn zu stimulieren, was infolge Reizüberflutung automatisch herunter reguliert wurde, und um ihre ständig kreisenden Gedanken auf eine Tätigkeit auszurichten. Genau wie beim AD(H)S, könnten somit stereotype Bewegungen auch beim Asperger-Syndrom eine Art primitive Selbstbehandlung sein. Kinder mit AD(H)S und Asperger entwickeln diese stereotypen Bewegungen. Nur deren Qualität und Quantität ist unterschiedlich, da beim Asperger-Syndrom die Störung der neuronalen Vernetzung wesentlich früher erfolgt, werden die Stereotypien stärker automatisiert, sind viel ausgeprägter und haben funktionell ein niedriges Niveau.

Das Asperger-Syndrom mit seinen wichtigsten Symptomen ist die Folge einer vorwiegend neurobiologisch bedingten Störung mit auffälligen Verhaltensweisen, kognitiven und sozialen Beeinträchtigungen, die sowohl beim AD(H)S, als auch gehäuft in Familien mit AD(H)S-Veranlagung vorkommen. Inzwischen wird in der wissenschaftlichen Literatur und durch Studien belegt eine Häufigkeit der Symptomüberlappung von AD(H)S und Asperger bis zu 70% angegeben.

Diesen Zusammenhang von AD(H)S und Asperger zu erkennen, ermöglicht neue wissenschaftliche Forschungsansätze mit ganz neuen Behandlungsmöglichkeiten.

Bis jetzt wurde und wird das Asperger-Syndrom dem Autismus zugeordnet, obwohl es mehr einer Sonderform des AD(H)S gleicht und als solche auch schon vielerorts behandelt wird.

DAS Asperger-Syndrom, eine mögliche AD(H)S-Variante, was spricht dafür?

•        75% Symptomüberlappung

•        Einige gemeinsame genetische Veränderungen (5p13; 16p13; 17p11)

•        7q = Autismusgen, das auch bei AD(H)S, LRS und Anorexie nachgewiesen wurde

•         Übereinstimmungen in der Bildgebung im fMRT, PET und im EEG unter Belastung

•        Gute Wirkung von Methylphenidat in Verbindung mit Verhaltenstherapie

Das Asperger-Syndrom wird mit einer Häufigkeit unter 2% angegeben, wobei sein Schweregrad sehr unterschiedlich ist und betroffene Erwachsene mit einschließt.

Es ist eine desintegrative Störung, die über verschiedene Hirnfunktionen die kognitive, emotionale und soziale Entwicklung beeinflusst.

Seine Ursache ist eine genetisch bedingte gestörte Informationsverarbeitung infolge andersartiger neuronaler Vernetzung, die in den ersten Lebensjahren stattfindet. Genau wie das AD(H)S scheint es an Häufigkeit und Schwere zuzunehmen. Je früher und intensiver die Störung beginnt, umso gravierender sind seine Symptome, die aber denen vom AD(H)S sehr ähnlich sein können. Deshalb die häufige Frage, nicht nur der Eltern an die Wissenschaft: „Hat mein Kind nun AD(H)S oder Asperger?“ Durch dieVeröffentlichung vieler Tabellen zur Asperger-Selbstdiagnostik wird die Verunsicherung noch verstärkt. Denn auch diese Störung ist nicht mittels Punkten einer Skalazu diagnostizieren.

Um die Forschung zu optimieren, sollte das Asperger- Syndrom von den anderen Autismusvarianten, die alle mit einer schweren Entwicklungsstörung und niedrigem Intelligenzniveau einhergehen, getrennt wissenschaftlich untersucht werden.

Früher wurde ich in meiner Praxis sehr häufig mit den Aussagen von Eltern konfrontiert: „Mein Kind hat kein AD(H)S, es fehlen dafür 1, 2 oder 3 Punkte nach der Conners-Skala." Heute fragen die Eltern: "Hat mein Kind nun Asperger oder AD(H)S? Es würden so viele Punkte für das eine und so viel Punkte für das andere sprechen!“

Eine gründliche und mehrmalige gezielte ärztliche Untersuchung, um den Lernzuwachs durch Üben besser beurteilen zu können und eine gründliche Anamnese zur Entwicklung des Sozialverhaltens ermöglichen erst eine Diagnose.

Die wichtigsten internationalen Kriterien zur Diagnose (ICD-10) des Asperger-Syndroms sind in ihrer 10. Auflage (ICD 10) wie folgt aufgelistet:

A. Eine qualitative Beeinträchtigung in der sozialen Interaktion in mindestens zwei der folgendenBereiche:

1. Ausgeprägte Beeinträchtigung im Gebrauch von nonverbalen (sprachfreien) Reaktionen im Umgang mit anderen, wie wenig Blickkontakt, mimikarmer Gesichtsausdruck, wenig Gestik

2. Unfähig, eine entwicklungsgemäße Beziehung zu Gleichaltrigen aufzubauen

3. Mangel, spontan Freude zu zeigen, Interessen oder Erfolge mit anderen zu teilen

4. Schwierigkeiten, eine tragfähige emotionale Beziehung zu anderen aufzubauen

B. Sich wiederholende Verhaltensmuster, Interessen und Aktivitäten in mindestens einem der folgenden Bereiche:

1. umfassende Beschäftigung mit sich immer wieder gleichförmig wiederholenden Bewegungsmustern mit großer Intensität 

2. Abnorme Interessen, die eng begrenzt sind

3. starres Festhalten an bestimmten Gewohnheiten und Ritualen

4. sich wiederholende gleichförmige Bewegungsmuster

5. ständiges Beschäftigen mit Einzelteilen von Objekten

Zurzeit wird an der 11. Auflage des internationalen Klassifikations-Verzeichnisses für psychische Erkrankungen gearbeitet, wobei Änderungen für AD(H)S und Asperger zu erwarten sind.

-    Allgemeine Besonderheiten des Asperger-Syndroms:

-    Es verursacht genau wie AD(H)S Beeinträchtigungen im Verhaltens- und Leistungsbereich, die nur früher und intensiver im Entwicklungsverlauf angelegt sind und deshalb schwerwiegenderdie Entwicklung beeinflussen.

-    Es besteht kein Sprachrückstand, die Sprachentwicklung erfolgt altersgerecht

-    Keine Verzögerung in den Denk- und Merkfähigkeiten und bei der Interessensentwicklung

-    Die Intelligenz ist normal oder überdurchschnittlich

-    Bis zu 70% bestehen Überschneidungen mit ADHS-Symptomen

-    Das Aspergersyndrom ist ein genetisch mitgetragenes Syndrom, es wurden einige genetische Veränderungen gefunden, die beim Asperger und auch beim AD(H)S vorhanden sein können.

-    Typische Asperger-Symptome sind das Entwickeln von Sonderinteressen, wie Fahrpläne auswendig lernen, eigenartige Gestaltung des Zimmers

-    Gesichter werden anders verarbeitet, Mimik und Körpersprache können nicht verstanden werden

Das Gehirn beim ausgeprägten Asperger hat eine hohe Plastizität (Gedächtnisentwicklung) für Gegenstände, für abstraktes Lernen, nicht aber für Gesichter und Körpersprache. Alles wird neuronal anders abgespeichert, deshalb ist z. B. eine andere Blickfolge zum Erkennen von Gesichtern erforderlich.

Ein Asperger-Patient hat dort einen blinden Fleck, wo das Sozialverhalten gesteuert wird.

Warum ist das so?

Das Aspergersyndrom ist als eine schwere Form der Wahrnehmungsverarbeitung im kognitiven, emotionalen und sozialen Bereich anzusehen. Die statomotorische und sprachliche Entwicklung dieser Kinder, sowie ihre Intelligenz sind nicht beeinträchtigt. In der Symptomatik haben diese Kinder viele Gemeinsamkeiten mit denen, die ein ausgeprägtes Aufmerksamkeitsdefizitsyndrom haben. Wahrscheinlich reagieren diese Kinder auf die massive Reizüberflutung gleich nach der Geburt mit einer „Wahrnehmungssperre“, ihr Gehirn verfällt in einen Schongang; Der junge Säugling triftet ab und ist zu keiner selektiven Aufmerksamkeit mehr fähig. So kann das Gehirn bei Säuglingen regieren, wenn es durch massive Reizüberflutung überfordert wird. Je länger und häufiger dieser Zustand besteht, je mehr wird die Entwicklung des Gehirns beeinträchtigt. Die Folge ist, dass sich viel weniger Reizleitungsbahnen von den Sinnesorganen zu den Gehirnzentren ausbilden, die der Informationsverarbeitung dienen. Denn gleich nach der Geburt beginnt der Säugling Bahnen für soziales Verhalten zu entwickeln.

Umweltfaktoren stehen im Verdacht, für die seit 1996 steigende Zahl an Autismus- Spektrumsstörungen mitverantwortlich zu sein. Eine Untersuchung an 2152 Kindern in Pensylvania ergab, daß Fernsehkonsum und eine geringe Spielzeit der Kinder mit ihren Eltern im Alter von 12 Monaten ein Risikofaktor für die Ausbildung einer  Aspergersymptomatik sein können.

Ob außerdem auf neurobiologischer Ebene noch ein genetisch bedingter Botenstoff-mangel besteht oder durch Reizüberflutung die rechtzeitige Entwicklung der neuronalen Bahnen für Sozialverhalten unzureichend angelegt werden, bedarf weiterer wissenschaftlicher Forschung. 

Für diese Hypothese spräche, dass mit einer frühzeitigen Stimulanzienbehandlung die Symptomatik dieser Kinder gebessert werden kann. Methylphenidat (Ritalin, Medikinet, Equasym, Concerta) verbessert die Stirnhirnfunktion, dadurch wird eine  Reizselektion möglich und eine Dysbalance der Botenstoffe ausgeglichen. Die medikamentöse Therapie muss immer kombiniert werden mit einer symptomzentrierten und persönlichkeitsorientierten Verhaltenstherapie spwie der  Anleitung der Eltern als Coach.

Jede Therapie eines Asperger-Kindes muss mit liebevoller Zuwendung soziale Kontakte aufbauen und verfestigen und wenn möglich im ersten Lebensjahr beginnen. Weitere therapeutische Maßnahmen sind:

·              Anleitung der Eltern, Information über die Besonderheitenin der             Entwicklung,

·              Strukturierung im Tagesablauf und Vermeidung einerReizüberflutung,

·              Ständiges Wiederholen wichtiger kognitiver und sozialer Lernprozesse, um deren Automatisierung durch den Aufbau von neuronalen Lernbahnen zu erreichen

·              Intensive Co-Therapeutenbeziehung mit spielerischem Wahrnehmungstraining, behutsame Körperkontakte verinnerlichen mit sprachlicher Untermalung.

·              Später Sport, Bewegung, Mal- und Musiktherapie, anfangs einzeln, dann in der Kleingruppe

Das Asperger-Syndrom als Folge einer gestörten Wahrnehmungsverarbeitung geht immer mit Verhaltenstörungen und deutlich beeinträchtigtem Selbstwertgefühl einher. Unbehandelt wird es für die Betroffenen zur psychischen Belastung, da sie meist über eine gute bis überdurchschnittliche Intelligenz verfügen, sich dieser aber nur sehr begrenzt bedienen können. Um ihnen diese psychische Belastung zu ersparen, sollte frühzeitig mit einer Stimulanzienbehandlung durch einem Arzt mit entwicklungs-neurologischer Ausbildung erwogen werden. Eine Behandlung dieser Kinder mit Asperger-Syndrom erfordert unbedingt eine frühzeitige, individuelle und multimodale Therapie mit spezieller Förderung und Einbeziehung der Eltern. Durch regelmäßiges Training sollen möglichst viele Nervenbahnen angelegt werden als Grundlage für die Automatisierung von Abläufen im Leistungs- und Verhaltensbereich. Eine medikamentöse Behandlung allein ist hierbei völlig unzureichend.

Die Mehrzahl der Asperger-Kinder bietet eine ausgesprochen AD(H)S-typische Primär-Symptomatik, die häufiger dem Subtyp ohne Hyperaktivität entspricht. Deshalb werden diese Kinder in den ärztlichen Praxen mit folgenden Symptomen vorgestellt:

- Wenig Kontaktaufnahme zur Umwelt

- Introvertiertes Verhalten mit stereotypen Bewegungsmustern

- Atypisches Reagieren auf Ansprache und Zuwendung

- Aggressivität mit Impulssteuerungsschwäche

- motorische Unruhe

- mangelnde Daueraufmerksamkeit

- Schwierigkeiten in der sozialen Integration

- Lernschwierigkeiten mit Teilleistungsstörungen, wie Rechtschreib- oder Rechenschwäche

- Angststörungen und depressive Verstimmungen

Ich habe gerade das Asperger-Syndrom bewusst abgehandelt, weil es noch immer viel zu wenig im Zusammenhang mit einem AD(H)S gesehen wird und deshalb eine frühzeitige multimodale Behandlung noch viel zu oft unterbleibt. Im Jugend- und jungen Erwachsenenalter leiden sowohl Asperger als auch AD(H)S-Betroffene an den gleichen Begleit- und Folgeerkrankungen und das auch in der gleichen Häufigkeit. Sollte das ein Zufall sein oder doch für eine gemeinsame Ursache sprechen? Nach meiner Erfahrung sehe ich das Asperger-Syndrom als Folge einer gemeinsam bedingten neurobiologischen Ursache an, die das sich entwickelnde Gehirn zu einem unterschiedlichen Zeitpunkt mit einem unterschiedlichen Entwicklungsschwerpunkt (Prägungsphase) trifft, was für die sich entwickelnde Symptomatik von großer Bedeutung ist.

Die Betroffenen, deren Eltern und Therapeuten, die Wissenschaftler können helfen, diese Frage zu lösen. In der wissenschaftlichen Forschung müsste dabei die Asperger-Symptomatik von den verschiedenen anderen Autismusformen getrennt werden, die meist Folge einer frühkindlichen Hirnschädigung sind und deren stereotype Bewegungs- und Verhaltensweisen somit andere Ursachen haben.

 Die Genforschung könnte helfen, wenn sich dabei unterschiedliche genetische Profile zeigen.               September 2020