Essstörungen und AD(H)S - gibt es einen Zusammenhang?

 

AD(H)S- Betroffene aller Altersgruppen haben oft Essstörungen, vorausgesetzt man achtet darauf oder fahndet gezielt nach ihnen. Erfahrungen aus der Praxis zeigen, dass etwa ein Drittel aller weiblichen Jugendlichen und jungen Erwachsenen mit AD(H)S darunter leiden als Begleit- oder Folgeerscheinung. Die Mehrheit der Betroffenen hat ein ADS vom unaufmerksamen Typ, also ohne Hyperaktivität.

Die Komorbidität AD(H)S und Essstörung zu diagnostizieren erfordert eine gründliche Anamnese unter Einbeziehung der frühkindlichen Entwicklung und des Schulverlaufes an Hand von Zeugnissen. Weitere Schwerpunkte der Diagnostik sind eine Beurteilung der altersentsprechenden kognitiven und motorischen Fähigkeiten, der Konzentration und Daueraufmerksamkeit, der Wahrnehmungsverarbeitung, der Intelligenz, der emotionalen Stabilität, sowie der Empfindlichkeit gegenüber Stress, des Selbstwertgefühls und des Sozialverhaltens. Da sich AD(H)S vererbt, sollte immer auch eine ausführliche Familienanamnese erhoben werden. Findet man dann bei den Betroffenen mit einer Essstörung auch eine Vielzahl typischer AD(H)S-Symptome, könnte diese eine Komorbidität von AD(H)S sein. Zusätzlich begünstigen soziale Einflüsse die Entwicklung von Essstörungen. In meiner AD(H)S-Praxis fand ich bei 20 % aller Frauen und weiblichen Jugendlichen eine behandlungsbedürftige Essstörung, wobei Schulkinder besonders häufig übergewichtig waren.

Wird bei den AD(H)S-Betroffenen der Beginn einer Essstörung nicht rechtzeitig erkannt und behandelt, sind sie gefährdet, eine Esssucht, eine Bulimie oder gar eine Anorexie zu entwickeln. Essstörungen werden meist verschwiegen, weil sie mit dem Gefühl von Schwäche und Scham einhergehen und nicht als Krankheit angesehen werden. Den Zusammenhang von AD(H)S und Essstörung zu kennen, bietet eine Möglichkeit zum präventiven Handeln. Da die Behandlung einer ausgeprägten Essstörung noch immer sehr problematisch ist, bestehen dagegen bei einer AD(H)S-bedingten Essstörung Erfolg versprechende und bisher kaum beachtete gute therapeutische Möglichkeiten. Mit Hilfe einer rechtzeitigen multimodalen AD(H)S-Behandlung könnte die Entwicklung einer ausgeprägten Anorexie, Bulimie oder    Binge-Eating-Störung verhindert werden. Erkennt man den Beginn einer AD(H)S-bedingten Essstörung rechtzeitig, kann man deren Dynamik unterbrechen. Die Praxis zeigt immer wieder, dass sich eine AD(H)S-bedingte Essstörung in allen Altersgruppen schneller und erfolgreicher behandeln lässt, wenn man zuerst deren neurobiologische und psychiatrische Ursache behandelt. Das wäre ein präventiver Ansatz, der verhindern könnte, dass sich die ausgeprägten Symptome einer Anorexie, Bulimie oder Binge-Eating-Störung gar nicht erst entwickeln.

Gerade den Beginn einer Anorexie gilt es zu erkennen, um deren Entwicklung rechtzeitig zu unterbrechen, denn die aktuellen Therapiekonzepte sind noch viel zu oft auf Dauer nicht erfolgreich. Bei der Anorexie kommt es infolge einer jahrelangen Unterernährung zu irreversiblen schweren körperlichen Schäden mit einer Spätsterblichkeit von noch immer 23%. Nerven- und Köperzellen leiden, das rationale Denken wird beeinträchtigt und durch irrationale Zwänge mit verzerrter Wahrnehmung ersetzt. Das anfängliche Vorhaben an Gewicht abzunehmen und kalorienbewusst zu essen, wird zur zwanghaften, irrationalen Sucht, die Denken und Handeln bestimmt.

 

Für die Entstehung einer Essstörung im Rahmen eines Aufmerksamkeits-defizitsyndroms sind dessen neurobiologisch bedingte Besonderheiten von ursächlicher Bedeutung, vor allem das beeinträchtigte Selbstwertgefühl und die zu hohe Empfindlichkeit gegenüber emotionalem Stress.

 

Folgende neurobiologische Besonderheiten bestimmen den Schweregrad einer AD(H)S-Problematik und somit das Ausmaß der psychischen Beeinträchtigung:

Beim AD(H)S besteht eine Stirnhirnunterfunktion mit Reizfilterschwäche. Dadurch gelangen zu viele Informationen ungefiltert in das Gehirn, die alle eine neuronale Spur hinterlassen und mit der Zeit viele kleine Nervenbahnen anlegen. So entsteht ein weit verzweigtes lockeres, aber viel zu feines neuronales Netz. Die Reizüberflutung erschwert die Entwicklung von dichten, fest verankerten Lernbahnen, die eine schnelle Weiterleitung von Informationen ermöglichen.

 

Zusätzlich besteht AD(H)S-bedingt immer ein Mangel an verschiedenen Neuro-transmittern, die die Informationen in den Synapsen weiterleiten. Je nach Schwere betrifft das besonders den Informationsaustausch zwischen Arbeits- und Langzeitgedächtnis. Deshalb können Gelerntes und gewünschtes Verhalten nicht immer an der richtigen Stelle des Langzeitgedächtnisses schnell und korrekt genug abgespeichert und wieder abgerufen werden. Das konstante Aufrechterhalten von Konzentration und Daueraufmerksamkeit über einen längeren Zeitraum ist erschwert und interessenabhängig. Diese Symptomatik kann mit der Zeit Selbstwertgefühl und soziale Kompetenz der Betroffenen beeinträchtigen, da sie immer wieder viele Enttäuschungen erfahren, denen sie hilflos ausgesetzt sind.

Von einer restriktiven Essstörung sind vorwiegend sozial gut angepasste, fleißige weibliche Jugendliche mit guter Intelligenz und hohem Anspruch an sich und andere betroffen. Sie sind mehr nach außen orientiert und lassen sich deshalb vom sozialen Umfeld viel leichter beeinflussen als männliche Jugendliche. Nach eigener Wahrnehmung erhalten sie von ihrem sozialen Umfeld zu wenig Anerkennung und Aufmerksamkeit. Dadurch fühlen sie sich benachteiligt, innerlich verunsichert, hilflos und machen ihr Äußeres dafür verantwortlich. Auf der Suche nach Selbstbestätigung und Anerkennung ist superschlank zu sein eine für sie realisierbare Möglichkeit, endlich die lang ersehnte Anerkennung der Anderen zu bekommen.

 

Infolge ständig gefühlter, pubertätsbedingt zunehmender Differenzen zwischen ihrem Wollen und ihrem Können benutzen sie ihr Essverhalten zur Bewältigung gespürter Defizite. Diese zu kompensieren und das eigene Selbstkonzept zu verwirklichen wird zum erstrebenswerten Ziel. Mussten sie bisher doch viele Enttäuschungen erleiden, weil sie über ihr intellektuelles Potential nicht jederzeit schnell genug verfügen konnten. Zu viel gelang ihnen bisher nur schlechter als erwartet. Das verunsicherte sie, ihr Selbstvertrauen geriet in eine Abwärtsspirale, die negativen emotionalen Dauerstress auslöste. Als AD(H)S-Betroffene reagieren sie zu stark und zu lange auf Stress, ihr Blutspiegel an Stresshormonen ist ständig erhöht und kann sich nur sehr langsam normalisieren. Stress erhöht den Blutzuckerspiegel, den Blutdruck, zentriert die Wahrnehmung auf vermeintliche Gefahren und reduziert die Bildung von Serotonin und Sexualhormonen. Deshalb haben Anorexie-Patienten trotz Nahrungskarenz einen hohen Blutzucker, ein Ausbleiben der Regelblutung und depressive Gedanken.

Der stressbedingte hohe Blutzuckerspiegel reduziert ihr Hungergefühl; so können sie leichter an Gewicht abnehmen als ihre Altersgenossen. Diesen Erfolg genießen sie, Abnehmen und Kalorienzählen werden Mittelpunkt ihres Denkens und Handelns. Das restriktive Essverhalten wird zur Selbstbehandlung ihrer AD(H)S-bedingten Problematik. Dabei entwickelt sich folgende Psychodynamik:

Eine Reduzierung der Nahrungsmenge mit sichtbarer Gewichtsabnahme verschafft den Betroffenen anfangs die Anerkennung der anderen, denen eine gewollte Gewichtsabnahme nicht so prompt gelingt. Ihr von Erfolg gekröntes und sich täglich wiederholendes Denken und Handeln um Kalorienzählen und Gewichtsabnahme kann sich mit der Zeit automatisieren. Denn die ständig wiederholenden Gedanken bilden im Gehirn entsprechende neuronale Bahnen. Außerdem wird das Belohnungssystem durch erfolgreiches Handeln aktiviert und gibt kurzzeitig „Glückshormone“ in die Blutbahn ab, die die psychische Befindlichkeit vorübergehend verbessern. Wird dieser Vorgang ständig wiederholt, kann auch er sich automatisieren, zwanghaft und süchtig machen. Ein anfangs zwanghaftes Verhalten wird dann zur Sucht. Ihr restriktives Essverhalten mit erfolgreicher Gewichtsabnahme vermittelt ihnen ein Gefühl der Kontrolle über ihren Körper und verschafft ihnen die Möglichkeit, sich und den Anderen Stärke zu beweisen, was ihnen so bisher nur selten gelang.

Restriktives Essverhalten mit Kalorienzählen wird damit zum Teil ihrer Persönlichkeit und verleiht ihnen ein Gefühl von Stärke, Erfolg und anfangs auch von Anerkennung.

Deshalb können und wollen sie sich von diesem Teil ihrer Persönlichkeit nicht mehr trennen. Nur wenn man den Betroffenen früh genug akzeptable Kompensationsmöglichkeiten bietet, damit sie über ihre Fähigkeiten verfügen und ihre vorhandenen Defizite ausgleichen können, lassen sie von dieser Art der Selbstbehandlung ab. Erst wenn sie von ihren AD(H)S-bedingten besonderen Fähigkeiten profitieren können und den ursächlichen Zusammenhang begreifen, sind sie bereit, ihr Essverhalten zu ändern.

 

Nach den folgenden AD(H)S-bedingten Symptomen sollte bei Essstörungen gefahndet werden, um deren Behandlung zu verbessern:

Schon lange bevor es zur Essstörung kommt läuft bei den Betroffenen ein psychodynamischer Prozess ab, der so früh wie möglich erkannt und unterbrochen werden sollte. Das erfordert Kenntnisse und gründliches Suchen nach folgenden Symptomen im Entwicklungsverlauf, die aber erst in ihrer Summe auf das Vorhandensein eines Aufmerksamkeitsdefizitsyndroms hinweisen:

-     schlechte Daueraufmerksamkeit bei erhöhter Ablenkbarkeit und Vergesslichkeit

-     äußere oder auch nur innere Unruhe

-     impulsive Reaktionen und Schwierigkeiten, die Gefühle zu steuern

-     gesteigerter oder verminderter Antrieb mit geringer Zielstrebigkeit, je nach ADS-Typ

-     Schwierigkeiten, den Tagesablauf zu strukturieren und Termine einzuhalten

-     unter Stress schneller Leistungsabfall und Verlust der Selbstkontrolle

-     spontanes und unüberlegtes Reagieren, nicht aus Fehlern lernen können

-     Einschlafprobleme durch häufiges Grübeln, immer zu vielen Gedanken im Kopf

-     beeinträchtigte Fein- und Graphomotorik

-     Zu große Empfindlichkeit gegenüber Stress

-     Fühlen sich schnell unverstanden und ausgegrenzt

-     Können sich schlecht verbal wehren, weil ihnen die passenden Worte fehlen

-     Haben wenige, aber intensive freundschaftliche Beziehungen und verkraften Trennungen schlecht

-     Müssen sich sehr anstrengen, um in der Schule den Leistungsstand zu erreichen, der ihrer Intelligenz entspricht

-     Im Intelligenztest findet sich oft eine große Differenz zwischen dem Verbal- und dem Handlungsteil

-     Wenig Selbstvertrauen, resignieren schnell,

-     Leiden unter Versagensängsten, geben sich selbst zu oft die Schuld

-     Frust und Unzufriedenheit erzeugen negativen Dauerstress, der zu psychischen und psychosomatischen Erkrankungen führen kann, z. B. zu Ängsten, Zwängen, depressiven Reaktionen, Frustessen oder autoaggressiven Handlungen

-     Schwierigkeiten, sich in einer Gruppe sozial angepasst zu behaupten

-     Geschwister oder Eltern haben auch AD(H)S-Symptome

 

Frühzeitiges Erkennen und eine erfolgreiche AD(H)S-Behandlung können AD(H)S-bedingte Essstörungen verhindern, was sich in der Praxis mehrfach bestätigte. Leider ist der Zusammenhang von neurobiologisch bedingter Reizüberflutung mit Beeinträchtigung der Informationsverarbeitung und dem zwanghaften Ausrichten von Denken und Handeln zur Aktivierung des Belohnungssystems noch zu wenig bekannt. Da beim AD(H)S eine Unterfunktion des Belohnungssystems besteht, sind die Betroffenen besonders gefährdet, eine Ess- oder Magersucht zu entwickeln.

 

Magersucht [Anorexie)

Die Erfahrungen aus der Praxis zeigen immer wieder folgende Psychodynamik, die bei AD(H)S zu einer restriktiven Essstörung bis hin zur Magersucht führen kann:

 

Wunsch nach Anerkennung und Zuwendung bei hohem Selbstanspruch

+

Anhaltende Enttäuschungen im Leistungs- und Verhaltensbereich

beeinträchtigen Selbstwertgefühl und soziale Kompetenz

¯

Unzufriedenheit und wenig Anerkennung erzeugen negativen Dauerstress

¯

Stress erhöht der Blutzuckerspiegel, so dass kein Hungergefühl besteht

¯

Nahrungsentzug zur Ich-Bestätigung und um Anerkennung zu erlangen

+

Ständiges Kalorienzählen mit dem Ziel der Gewichtsabnahme

¯

Denken und Handeln um Kalorienzählen und Gewichtsabnahme automatisieren sich und werden zwanghaft

¯

Nahrungsverweigerung, Gewichtsabnahme, den eigenen Körper beherrschen und erreichen, was andere nicht schaffen, diese Erfolge aktivieren das Belohnungssystem, was dann Glückshormone ausschüttet

↓

Die ständige Wiederholung gleicher Gedanken und Handlungen kann sich automatisieren, erst zwanghaft und dann zur Sucht werden

mit zentrierter Wahrnehmung

 

 

Personen, die unter Stress kein Hungergefühl verspüren und nicht essen können, weil „ihr Hals wie zugeschnürt ist“, sind prädestiniert unter ganz bestimmten psychischen Belastungen eine Anorexie zu entwickeln. Dagegen Personen, die unter Stress ein starkes Hungergefühl verspüren und durch Essen innerlich zur Ruhe kommen, entwickeln eher eine Binge-Eating-Störung oder eine Bulimie. Diese Erfahrung kann man immer wieder in der Praxis machen.

 

Die Bulimie

Auch die Bulimie kann eine mögliche stressassoziierte AD(H)S-Spektrums-Störung sein. Stress, den AD(H)S-Betroffene generell schlechter abbauen können, löst bei den Betroffenen Heißhunger aus. Ihr Körper reagiert mit einem steilen Blutzuckerabfall des stressbedingten hohen Blutzuckerspiegels durch Insulinabgabe in die Blutbahn. Der schnell abfallende Blutzuckerspiegel verursacht ein starkes Hungergefühl mit Verlangen auf leicht und schnell verdauliche Nahrung (z.B. Süßigkeiten), die dann in großen Mengen aufgenommen werden. Die genetisch bedingte hohe Stressempfindlichkeit in Verbindung mit Impulssteuerungsschwäche begünstigen beim AD(H)S diese „Fressanfälle“, die erst durch das sehr unangenehme Völlegefühl gebremst werden. Zur Vermeidung von Gewichtszunahme wird deshalb nach dem Essen manuell Erbrechen ausgelöst. Danach fühlen sie sich besser, leiden aber danach oft an einem Gefühl der Reue. Sie schämen sich ihrer Unbeherrschtheit.

Je öfter sie aktiv Erbrechen auslösen, umso schneller automatisiert es sich und der folgende Kreislauf beginnt:

 

Frust – Heißhunger - Essen – Frustabbau – Völlegefühl – Angst vor Gewichtszunahme - Erbrechen – Reue –- Scham - psychische Belastung – erneuter Stress –Essen- hoher Blutzuckerspiegel - Insulinausschüttung – Blutzuckerabsturz – Heißhunger - Essattacke – Völlegefühl - Angst vor Gewichtszunahme – Erbrechen usw.

 

Ist dieser Ablauf erst einmal automatisiert, verselbständigt er sich, d.h. erbrochen wird dann, ohne manuell nachzuhelfen.

 

Unter den Bulimie-Patienten fanden sich in meiner Praxis viele weibliche Jugendliche mit typischen Symptomen eines AD(H)S. Eine ausführliche AD(H)S-Diagnostik, die die Familienanamnese, die Kindergarten- und Schulzeit, eine Elternbefragung sowie das Lesen der Schulzeugnisse einschließt, ist dazu erforderlich. Die Psychodynamik zur Entwicklung einer Bulimie im Rahmen eines AD(H)S zeigt in der Praxis immer folgenden Verlauf:

 

Beeinträchtigtes Selbstwertgefühl durch Defizite im kognitiven und sozialen Bereich

+

Überempfindlich gegenüber Stress

+

Nahrungsaufnahme zum Stressabbau

+

Frustrationsintoleranz und Impulssteuerungsschwäche

+

schlechte Konzentration, motorische Unruhe, zu sensibel, Versagensängste

¯

negativer Dauerstress, erhöhter Cortison- und Blutzuckerspiegel

¯

Insulinausschüttung mit steilem Blutzuckerabfall

↓

Heißhunger, Sucht auf Süßes und kalorienhaltiger Nahrung

¯

Übelkeit, Reue, Angst vor Übergewicht, Erbrechen zur Magenentlastung und zur Vermeidung von Gewichtszunahme mit Automatisierung des Brechvorganges

 

Kommt es bei einer ausgeprägten Bulimie unter entsprechenden Bedingungen im sozialen Umfeld noch zur zwanghaften Gewichtsabnahme, ist ein Übergang in eine Anorexie möglich. Die Bulimie ist wesentlich häufiger, wird aber meist verschwiegen. Sie lässt sich besser behandeln als die Anorexie, da die Bulimie-Patienten meist einen Leidensdruck haben und sich ihrer Problematik hilflos ausgeliefert fühlen. Ihr Erbrechen erzeugt keine Glückshormone, sondern ist schambesetzt. Anorexie-Patienten haben dagegen meist keinerlei Krankheitseinsicht und wenig Leidensdruck. Restriktives Essverhalten und Kalorienzählen sind zu einem wichtigen Teil ihrer Persönlichkeit geworden, von dem sie sich nicht mehr trennen wollen und können. Deshalb entziehen sie sich gern einer Behandlung, um die durch erfolgreiches Abnehmen gewonnene psychische Stabilität nicht aufgeben zu müssen. Wenn sie in die Praxis kommen, dann wegen Begleiterscheinungen, wie Konzentrationsstörungen, Schulversagen, posttraumatischen Störungen, Ausbleiben der Regel, Schwierigkeiten im sozialen Umfeld. Nicht selten werden sie ohne Einsicht zur Notwendigkeit zu einer ärztlichen Behandlung von ihren Eltern gebracht, wo sie dann alle Besonderheiten ihres Essverhaltens begründen oder hartnäckig leugnen.

 

Durch das zunehmende Bekanntwerden des ADS mit und ohne Hyperaktivität bis in das Erwachsenenalter hinein, fand ich nach gezielter Diagnostik bei vielen Essgestörten (nicht nur weiblichen) als auslösende Ursache eine AD(H)S-Symptomatik. Dadurch ist eine Prophylaxe möglich und die Behandlung um einiges leichter. Essstörungen häufen sich in der Pubertät, weil dieser Entwicklungsabschnitt für Jugendliche mit AD(H)S wesentlich anspruchsvoller ist.

 

Dr. Helga Simchen

Januar 2018

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